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市安监局
关于对西安飞机设计研究所锅炉房增容改造
建设工地“3.22”事故的处理决定
市安监发〔2009〕54号
中国水电顾问集团西北勘测设计研究院、西安市阎良宏远建筑工程有限公司：
2009年3月22日11时58分许，在位于西安市阎良区润天大道西侧的西安飞机设计研究所锅炉房增容改造项目建设工地，现场施工人员在进行烟道支撑模板拆除作业时，该烟道突然整体坍塌，造成7名现场施工人员伤亡，其中2人死亡，2人重伤，3人轻伤。
事故发生后，市安监局、市总工会、市监察局、市建委及阎良区政府有关部门依法组成“3.22”事故调查组，对此次事故进行了全面细致的调查分析，形成了《西安飞机设计研究所锅炉房增容改造建设工地“3.22”事故调查报告》。经研究，现对此事故作如下处理决定：
一、同意“3.22”事故调查组对事故原因和事故性质的分析认定。
二、同意“3.22”事故调查组对事故责任的分析认定和对有关责任单位及其人员提出的处理意见。
三、同意“3.22”事故调查组提出的整改措施。望各相关单位认真汲取此次事故教训，严格执行国家安全生产法律法规，建立健全各项安全管理制度，切实提高各级人员安全责任意识和操作技能，全面组织排查生产经营活动中的各类隐患，严防事故再次发生，确保人民群众生命财产安全和社会稳定。
四、我局将依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《陕西省安全生产条例》等有关法律法规，对有关责任单位分别给予相应的行政处罚，相关责任单位接《行政处罚决定书》后应按规定及时履行。
请有关部门、单位依照相关规定，迅速落实对此事故责任单位和责任人员的处理决定，并将处理结果函告我局。
附件：西安飞机设计研究所锅炉房增容改造建设工地“3.22”事故调查报告
二〇〇九年七月二日
附件：
西安飞机设计研究所锅炉房增容改造
建设工地“3.22”事故调查报告
（“3.22”事故调查组 二〇〇九年六月八日）
2009年3月22日11时58分许，在位于西安市阎良区润天大道西侧的西安飞机设计研究所锅炉房增容改造项目建设工地，现场施工人员在进行烟道支撑模板拆除作业时，该烟道突然整体坍塌，造成7名现场施工人员伤亡，其中2人死亡，2人重伤，3人轻伤。事故发生后，市安监局、市监察局、市建委、市总工会及阎良区政府有关部门依法组成了“3.22”事故调查组，对此次事故进行了全面细致的调查分析，现将有关情况报告如下：
一、有关单位及工程概况
（一）有关单位概况
中国水电顾问集团西北勘测设计研究院（以下简称西北勘测设计研究院），成立于1995年9月12日，住所为西安市丈八东路18号，属国有企业，法人代表为马海晨，组织代码为62375562-9，主要经营范围为水利水电、风力发电、建筑等工程的综合勘查、设计等。2008年3月24日取得工程设计甲级资质，证书编号为A161000186。
西安市阎良宏远建筑工程有限公司（以下简称宏远建筑公司）成立于2001年6月21日，住所为阎良区人民路西段，法人代表为翟慕政，组织代码为22094782-9，为自然人出资或控股的有限责任公司，主要业务范围为土木建筑、铝合金门窗制造安装。2002年7月30日，该公司取得房屋建筑工程施工总承包二级资质，证书编号为：A2014061011401。
中国航空工业第一集团公司西安飞机设计研究所（以下简称西安飞机设计研究所），成立于1961年，住所为阎良区人民东路20号，属事业单位法人，法定代表人为方玉峰，主要业务范围为航空产品研究与设计。
（二）工程项目概况
西安飞机设计研究所锅炉房增容改造项目位于西安市阎良区润天大道西侧，属西安飞机设计研究所在原锅炉房基础上投资兴建的增容扩建工程，主要包括：主副厂房、引风机房、输煤系统、烟囱及烟道等，总建筑面积约为5500m2。2008年7月8日，该项目取得由阎良区建设局核发的《建筑工程施工许可证》。
2007年11月15日，西安飞机设计研究所与西北勘测设计研究院签订《建设工程设计合同》，合同约定由西北勘测设计研究院承担西安飞机设计研究所锅炉房增容改造项目的总体设计。2008年5月28日，西安飞机设计研究所与宏远建筑公司签订《建设工程施工合同》，约定该项目由宏远建筑公司承建。随后，宏远建筑公司成立锅炉房增容改造项目部，并于同年6月进场施工。
（三）坍塌烟道设计施工情况
发生坍塌烟道属于西安飞机设计研究所锅炉房增容改造项目配套工程，烟道呈南北走向，北端与烟囱相连。该烟道最初结构设计图表明：烟道总长度约为38米，烟道中心线在距烟囱中心6.24米处向北偏东方向弯折35°20′，烟道弯折段约长2.8米侧墙为弧形转弯结构。烟道顶部为拱形砖砌体结构，高度由北向南递减，烟道内高度分为5米、4米、3米三个高度段，烟道内部宽度为1.9米，烟道拱顶和两侧外墙结构应相应承载力要求不同分为490墙、370墙、240墙三种结构。烟道东侧墙体设置有4个砖拱通道与引风机房相连。烟道拱顶和侧墙由内至外分别铺设耐酸砖内衬，水泥珍珠岩隔热层和MU10烧结普通砖。
该烟道于2008年3月由西北勘测设计研究院完成结构图纸设计，同年12月烟道开始施工，后应西安飞机设计研究所的要求，西北勘测设计研究院对烟道结构设计进行了部分修改，在烟道西侧墙体距烟囱20米处增设一处与旧烟道相连的预留接口，该接口宽约1.9米，高度未在修改图纸中注明，实际施工高度不低于2米。结构设计图纸修改后，烟道长约20米的4米高度段改为4.5米高，增高的主要施工方法是增加烟道两侧垂直墙体高度，图纸变更后，设计单位未对新增预留接口处是否采用钢筋混凝土拱框、钢筋混凝土过梁等加固措施及采取其它的临时安全措施作出具体说明。
二、事故发生经过和救援情况
2008年3月，西北勘测设计研究院完成西安飞机设计研究所锅炉房增容改造项目的总体设计。同年6月，施工单位宏远建筑公司组织人员进场施工，12月宏远公司开始进行烟道基础施工，期间，西安飞机设计研究所施工现场负责人段仙娥向西北勘测设计研究院烟道结构设计负责人王丽萍提出，应在烟道设计方案中采取增加圈梁等安全防护措施。王丽萍表示：该烟道结构设计满足安全需要，不需要增加。随后，西安飞机设计研究所向西北勘测设计研究院提出在烟道西侧墙体处增设一处与旧烟道相连的预留接口。王丽萍在没有对烟道结构设计方案变更后相关承载力数据进行重新计算的情况下，向西安飞机设计研究所下达了《关于部分设备基础修改的通知》，同意在烟道西侧墙体距烟囱20米处增设一处与旧烟道相连的预留接口，同时将烟道长约20米的4米高度段改为4.5米高。收到该通知后，西安飞机设计研究所施工现场负责人段仙娥再次向西北勘测设计研究院烟道设计负责人王丽萍提出在烟道设计中增加圈梁，但仍未引起设计人员高度重视。烟道施工期间，设计负责人王丽萍曾多次到过烟道施工现场，但未对烟道整体砌筑施工方法、工艺作出指导说明，也没有对施工质量提出异议。
2009年2月15日，烟道施工单位宏远建筑公司在完成前期烟道两侧垂直墙体的施工后，开始自北向南进行烟道拱顶模板支护，3月3日，施工人员开始在已完成的支护模板上进行拱顶砌砖施工，至3月9日已完成拱顶砌砖施工约20米。3月21日下午，宏远建筑公司项目部架子工长李兆林在请示项目部技术负责人杨建国和项目部副经理刘志斌后，组织人员自北向南对已完成砖砌体的长约20米的烟道拱顶支护模板进行拆除，当天共拆除烟道内支护模板约4米。3月22日上午8时，李兆林继续组织人员对剩余16米段支护模板进行拆除。上午11时58分许，当李兆林带领工人李东红、孙照发、徐金成在烟道内清理支护模板拆除后留下的扣件和丝杠时，烟道突然发生整体坍塌，将正在烟道内施工的李兆林、李东红、孙照发、徐金成及一名下班途径烟道施工现场的工人吕增光掩埋，正在烟道南端拱顶进行施工作业的工人张兴旺、黄兴禄从烟道拱顶跌落受伤。
事故发生后，施工现场人员及时向公安、消防等部门进行报告，阎良区政府有关部门接到事故报告后，立即赶赴事故现场组织施救。当日下午14时许，被埋工人被相继救出并送往一四一医院进行抢救。其中，李兆林、吕增光经抢救无效死亡，李东红、孙照发伤势较重经抢救脱离生命危险，徐金成、黄兴泰、张兴旺伤势较轻。
死者基本情况：
李兆林，男，汉族，67岁，陕西省富平县人，身份证号：612133194212012430。
吕增光，男，汉族，36岁，陕西省西安市阎良区人，身份证号：5610114197309242534。
受伤人员情况：
李东红，男，汉族，36岁，陕西省渭南市富平县人，身份证号：612133197304142711。事故造成闭合性胸部损伤，腰椎体压缩性骨折等损伤，伤势较重，已脱离生命危险，就诊于西安一四一医院。
孙照发，男，汉族，52岁，河南省淅川县寺湾镇人，身份证号：412927195704031711。事故造成腰椎体压缩性骨折，左手拇指近节指骨开放性骨折，伤势较重，已脱离生命危险，就诊于西安一四一医院。
徐金成，男，汉族，48岁，陕西省西安市阎良区人，身份证号：610123219611215601X，轻伤，已治愈出院。
张兴旺，男，汉族，54岁，陕西省西安市阎良区人，身份证号：610123195504026279，轻伤，已治愈出院。
黄兴泰，男，汉族，36岁，河南省淅川县寺湾镇人，身份证号：412927197311041715，轻伤，已治愈出院。
经济损失情况：
初步估计此次事故直接经济损失约为206万元。
三、现场勘察情况
发生坍塌的烟道位于阎良区润天大道西侧西安飞机设计研究所锅炉房增容改造项目施工现场内。烟道呈南北走向，北端与烟囱连接，烟道东侧墙体设置有4个砖拱通道与引风机房相连。事故发生后，总长约38米的烟道西侧墙体及拱顶砖墙坍塌约35米，两名死亡人员分别被埋于坍塌烟道内距烟囱16.5米处及烟道外西侧距烟囱6米处。烟道坍塌后，产生的零散砖块及大小不等的砖砌块由于现场救援需要已被清理出坍塌事故现场。烟道东侧墙体基本完好，墙体上部残留的烟道拱顶的拱脚处外表面产生了通长的水平裂缝，墙体外有双排脚手架支顶于引风机房的西墙面。烟道向外倒塌的西侧墙体下部残留有向西倾斜的墙根，经观察，未发现烟道地基有不均匀下沉现象（详见事故现场照片）。
四、事故鉴定结论
事故发生后，为尽快查明事故原因，准确认定事故责任，西安飞机设计研究所按照事故调查组的要求，委托具有国家工程质量检测资质的陕西省建设工程质量监督检验测试中心对导致事故发生的技术原因进行分析鉴定。在鉴定过程中西北勘测设计研究院提供的两份烟道计算书均为事故发生后对烟道计算进行复核所作，该中心经过两份烟道验算复核书进行验算审查，以及对事故现场的实地踏勘和对该项目设计、施工、监理资料的查阅分析，得出的事故鉴定结论表明：
西北勘测设计研究院作为该烟道的结构设计单位，在事故发生后提供的对烟道结构强度复核计算书在计算烟道拱顶受弯承载力时，370墙与240墙拱顶受弯承载安全储备较小，且未考虑烟道北段弧形侧墙及烟道西侧墙体增设的预留接口对烟道结构受力的不利影响。同时，在设计时未考虑在烟道拱底处采取设置钢筋混凝土圈梁及构造柱等构造措施，也未按规范要求设置伸缩缝，导致烟道整体安全性较差。经对坍塌烟道拱座截面压弯组合应力验算结果表明，烟道拱座截面外墙面受拉边缘均出现了弯曲受拉应力，验算结果与事故现场烟道拱座处外墙面产生了通长水平裂缝的情况相符。经分析鉴定，以上原因是导致烟道整体坍塌的重要原因。
宏远建筑公司在进行烟道拱顶模板拆除施工时，没有按照国家相关建设规范进行模版拆除，拆除模板时拱顶砂浆强度未达到设计强度。同时，在进行烟道拱顶支护时，采取的模板支护工艺存在严重安全隐患，无法在施工后期拆除烟道内模板施工时，按照《砌体工程施工质量验收规范》中“应先使模板均匀下降50-200mm，并对砌体进行检查”的模板拆除施工规范进行模板拆除，造成烟道坍塌后酿成作业人员伤亡的严重后果。
以上内容详见由陕西省建设工程质量监督检验测试中心出具的《中国航空工业第一集团公司西安飞机设计研究所锅炉房改扩建工程排烟通道项目坍塌事故检测、鉴定报告》（陕建设检〔2009〕委抗字第20号）。
五、事故原因分析
事故调查组在全面细致的调查基础上，根据陕西省建设工程质量监督检验测试中心出具的《中国航空工业第一集团公司西安飞机设计研究所锅炉房改扩建工程排烟通道项目坍塌事故检测、鉴定报告》对烟道坍塌事故技术原因的鉴定结果，认定导致此次事故发生的原因如下：
（一）西北勘测设计研究院设计人员在对烟道结构设计图纸进行变更时，未能对烟道结构强度进行重新计算，没有充分考虑烟道弧形转弯结构段和结构图纸变更后在烟道西侧墙体增设预留接口及变更后需将烟道4米高段垂直侧墙增高0.5米对烟道墙体承载力及烟道整体结构安全产生的不利影响，未采取防范加固的安全措施，也未按规范要求设置伸缩缝，导致烟道结构设计方案安全储备较低。同时，该院设计人员违反国家建设工程安全生产的相关规定，在烟道设计过程中，没有考虑施工安全操作和防护的需要，在设计文件中注明涉及烟道施工安全的重点部位和环节，并提出防范生产安全事故的指导意见。以上是造成此次事故发生的主要原因。
（二）宏远建筑公司在进行烟道拱顶支护时，采取的模板支护工艺存在严重安全隐患，致使在后期拆除烟道拱顶模板施工时，无法按照《砌体工程施工质量验收规范》规定的先降低模板高度、对烟道进行观测后再拆除的规范要求进行作业，只能直接将烟道内20米长的模板支护拆除，致使烟道内部施工人员在险情发生时无法及时逃离。同时，该公司在拱顶砂浆强度未达到设计强度的情况下，组织烟道模板拆除施工，模板拆除施工组织人员未认真按照安全技术交底的相关内容组织实施拆除作业，在模板拆除过程中安全防范措施不到位，未安排专人进行监督检查，并对拆除施工现场采取可靠的封闭措施，设置警示标志。以上也是造成此次事故发生的重要原因。
六、事故性质认定
经调查认定，这是一起因违反工程设计程序，施工设计图纸安全储备较低，施工过程违反强制性规范标准，现场安全管理不力而导致的生产安全责任事故。
七、事故责任认定
（一）西北勘测设计研究院高级工程师王丽萍，作为事故烟道结构图纸的主要设计人，在变更烟道设计图纸时，没有针对烟道结构变化重新对烟道强度进行计算，没有认真考虑烟道弧形转弯结构段及在烟道西侧墙体增设的预留接口对烟道墙体承载力及烟道整体安全结构的不利影响，在设计中未对烟道采取任何安全加固防范措施，且未按规范要求设置伸缩缝，没有在设计文件中注明涉及烟道施工安全的重点部位和环节，并提出防范生产安全事故的指导意见，应对此次事故负主要责任。
（二）宏远建筑公司锅炉房增容改造项目部技术负责人杨建国，作为该项目技术、质量负责人，在组织烟道拱顶支模施工中，采取的模板支护工艺不科学，为后期的模板拆除埋下严重隐患。同时，其在明知烟道拱顶砂浆强度未达到设计强度的情况下，同意拆除烟道支撑模板，且由其编制的《烟道模板拆除安全技术交底》未制定详细可靠的安全防范措施，应对此次事故负重要责任。
（三）西北勘测设计研究院总工程师苏国省，作为坍塌烟道建筑结构设计图纸的审核人，在明知设计人员在烟道图纸变更时未针对烟道结构变化重新对烟道强度进行计算的情况下，同意烟道结构变更方案，且在烟道结构图纸审查中忽视烟道弧形侧墙及新增的烟道西侧墙体预留接口对烟道墙体承载力及烟道整体安全结构的不利影响，没有发现烟道设计图纸存在对危险因素估计不足、安全储备较低、没有采取安全防范措施等设计缺陷，应对此次事故负重要责任。
（四）西北勘测设计研究院高级工程师魏彤，作为坍塌烟道建筑结构设计图纸的校核人，对烟道设计图纸的安全可靠性验算把关不严，没有发现烟道设计图纸中存在的不安全因素，应对此次事故负重要责任。
（五）西北勘测设计研究院建筑分院院长邵岗，作为主管建筑工程设计的负责人，没有及时发现并纠正烟道设计图纸存在的不安全因素，及设计人员没有针对烟道结构变化重新对烟道强度进行计算的违反设计程序的行为，应对此次事故负重要领导责任。
（六）宏远建筑公司锅炉房增容改造项目部副经理刘志斌，作为该项目主管生产工作的负责人，在组织施工中安全管理不到位，疏于对施工现场的安全检查和必要的安全防护，应对此次事故负重要责任。
（七）宏远建筑公司锅炉房增容改造项目部安全员赵虎，未能认真履行安全管理职责，没有按照烟道模板拆除安全技术交底的要求加强对施工现场的安全管理，采取可靠的拆除现场封闭措施，应对此事故负重要责任。
（八）宏远建筑公司锅炉房增容改造项目经理肖进华，作为该项目安全生产第一责任人，未认真审核烟道模板支护施工方案的安全可靠性，没有及时发现并纠正施工现场安全管理不力的现象，应对此次事故负重要领导责任。
七、处理意见
（一）建议西北勘测设计研究院依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，对在此事故中负有主要责任的烟道结构设计专业负责人王丽萍给予行政记大过处分。
（二）建议西北勘测设计研究院依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，对在此事故中负有重要责任的烟道结构设计方案审查人苏国省、校核人魏彤，分别给予行政记过处分。
（三）建议西安市安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，对在此事故中负有重要领导责任的西北勘测设计研究院建筑设计分院院长邵岗给予上年度收入30%的行政处罚。
建议西北勘测设计研究院依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，对在此事故中负有重要领导责任的建筑设计分院院长邵岗给予行政警告处分。
（四）建议宏远建筑公司依照有关法律法规，解除在此事故中负有重要责任的锅炉房增容改造项目部技术负责人杨建国的劳动关系，并按公司有关规定给予相应的经济处罚。
（五）建议宏远建筑公司按照公司有关规定对在此事故中负有重要责任的宏远建筑公司锅炉房增容改造项目副经理刘志斌、安全员赵虎给予相应的经济处罚。
（六）建议西安市安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，对在此事故中负有主要责任的宏远建筑公司锅炉房增容改造项目经理肖进华给予上年度收入30%的行政处罚。
建议宏远建筑公司免去肖进华的锅炉房增容改造项目经理职务。
（七）建议西安市安全生产监督管理局依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定，对有关责任单位分别给予相应的行政处罚。
八、整改措施
（一）西北勘测设计研究院应认真汲取此次事故教训，在工程图纸设计中应更加科学、严谨，并严格要求所属工程设计人员把工程项目的安全可靠性放在首要位置，对设计图纸要认真把关审核，反复论证，充分考虑可能存在的一切影响结构稳定性的不安全因素，确保所设计的建筑物符合设计规范，安全可靠。
（二）宏远建筑公司要切实加强施工现场的安全管理，要求施工人员严格按照建筑施工规范组织施工，强化各级人员安全责任意识和操作技能，严格现场检查管理，全面排查现场隐患，杜绝违章指挥、违章作业现象，确保安全生产。
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